Arquivo da categoria: Direito a Saúde

Danos morais – Justiça determina que plano de saúde indenize casal por cirurgia não autorizada

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Ao acompanhar voto do relator juiz José Maria Lima a 1ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Tocantins (TJTO) julgou procedente um recurso e condenou a Unimed Palmas Cooperativa de Trabalho Médico e a Aliança Administradora de Benefícios de Saúde ao pagamento de R$ 7.700,00 de danos materiais e R$ 7.700,00 de danos morais a um casal de pacientes, usuários de plano de Saúde da Unimed/Palmas.

A esposa, dependente no plano de saúde “Plano Coletivo Empresarial de Assistência Médica”, no qual o marido é o titular, teve diagnosticado um tipo de cisto (endometrioma) com 3,5 centímetros, no ovário esquerdo, e precisou de uma cirurgia por videolaparoscopia. O procedimento, realizado em Londrina (PR), por médico e hospital integrantes do sistema Unimed Nacional, obteve autorização apenas parcial.

No processo, o casal alega que em razão da autorização de apenas parte do procedimento, efetuou despesas de material cirúrgico no valor de R$ 1.800,00 e de honorários médicos no valor de R$ 5.900,00. Também relata prejuízos de ordem moral decorrente da quebra de confiança da relação segurado/seguradora.

O Juizado Especial Cível de Palmas julgou o pedido do casal improcedente. A decisão ressaltou que o casal não teria direito à restituição sob o fundamento de que este tipo de procedimento não estava contemplado na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar). A tabela elenca os procedimentos cobertos e não cobertos pelos planos de saúde, não se tratando de caso de urgência ou emergência.

“Conforme dispõe o artigo 14, §3º, I, do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade objetiva do prestador de serviço deve ser afastada diante da inexistência de defeito na prestação de serviços, o que ocorreu neste caso, razão pela qual inexiste o dever de indenizar”, ressalta a sentença do Juizado Especial.

Na decisão da 1ª Turma Recursal que reformou a sentença, o relator, acompanhado pelos os Juízes Gil de Araújo Corrêa e Rubem Ribeiro de Carvalho, definiu pela compensação de danos materiais devidamente comprovados por notas fiscais juntadas ao processo. Segundo o voto, a cobertura do plano de saúde se dá para a doença e não em relação ao procedimento.

“Vislumbra-se, portanto, que o tratamento mais indicado no caso da recorrente era cirúrgico e por meio de videolaparoscopia, o que é o procedimento mais moderno no tratamento da enfermidade que acometeu a recorrente”, ressaltou o juiz, ao fixar o valor de R$ 7.700,00 a título de danos materiais, que devem ser corrigidos desde a data do desembolso com juros de mora de 1% ao mês.

A 1ª Turma Recursal também fixou indenização de mesmo valor como danos morais “evidenciados na medida em que os recorrentes foram surpreendidos com a negativa de autorização para a cirurgia, o que certamente trouxe abalo que supera o mero aborrecimento”. Sobre o valor, devem incidir juros de 1% ao mês e correção monetária. Cabe recurso contra a decisão.

Confira a decisão da 1ª Turma Recursal.

Cotidiano – Plano de saúde é condenado a transferir paciente para apartamento

A Unimed-BH foi condenada a reacomodar um paciente que estava internado em uma enfermaria no hospital Paulo de Tarso, permitindo que ele ocupasse um apartamento na instituição, antes de cumprir prazo de carência determinado no contrato entre as partes. A decisão é da 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença proferida pela comarca de Belo Horizonte.

 

O administrador de empresas R.C.L. narrou nos autos que em 1º de outubro de 2013 se submeteu a uma cirurgia de medula no Hospital da Unimed BH. Após o procedimento, ele não conseguiu mais movimentar os membros inferiores ou movimentar-se na cama. Ele foi então encaminhado para o hospital Paulo de Tarso, para dar início ao processo de reabilitação, pois a recuperação dos movimentos dependia de fisioterapia intensiva.

 

De acordo com R., os leitos da enfermaria da instituição não eram automáticos, sendo necessário o auxílio de enfermeiros de hora em hora para alterarem sua posição, de forma manual. Além disso, as camas eram pequenas para o porte físico dele, que mede 1,86m e é portador de obesidade mórbida. O desconforto da situação, segundo ele, feria sua dignidade e comprometia sua recuperação, porque seus pés ficavam para fora do leito e sua coluna não ficava reta.

 

O paciente pediu ao hospital para ser transferido da enfermaria para algum dos apartamentos, onde os leitos eram maiores e automáticos. Tendo em vista seu plano de saúde, o pedido foi negado pela Unimed. R. então requereu à operadora a migração para o plano que permitia sua internação em apartamento, pagando mais por isso, mas a alteração só poderia ser feita cerca de um mês depois e, ainda assim, R. teria de aguardar, após isso, a carência de seis meses para a mudança da acomodação.

 

Como a Unimed negou a transferência imediata para apartamento, o paciente decidiu entrar na Justiça para requerer a mudança, por meio de ação com pedido de antecipação de tutela, que foi deferida. Ele afirmou que não se tratava de uma questão de conforto, mas de urgência.

 

Em sua defesa, a Unimed alegou, entre outros pontos, que o plano que permitia a acomodação do paciente em apartamento ainda não estava vigente e que era preciso o cumprimento do período de carência. Contudo, em Primeira Instância, a juíza Cláudia Aparecida Coimbra Alves, da 11ª Câmara Cível da comarca de Belo Horizonte, determinou a reacomodação do paciente em apartamento.

 

Ao analisar os autos, o desembargador relator, Wanderley Paiva, avaliou ser abusiva a atitude da Unimed-BH, “na medida em que restou demonstrado nos autos que o autor necessitava ser acomodado em apartamento não por questões de conforto, mas sim em razão de sua condição física, eis que tinha sido submetido a procedimento cirúrgico e necessitava de reabilitação”. Segundo o magistrado, ficou comprovado que não havia leito compatível com a condição do paciente na enfermaria do hospital em que estava internado, “estando caracterizada, portanto, a urgência da providência”.

 

Assim, o desembargador relator manteve a sentença, sendo seguido, em seu voto, pelos desembargadores Alexandre Santiago e Mariza de Melo Porto.

FONTE: TJMG

Plano de saúde deve reembolsar gastos com cirurgia feita em hospital não credenciado

advogado

A 1ª Turma de Recursos da Capital, em sessão realizada nesta semana, deu parcial provimento ao recurso apresentado por beneficiária de plano de saúde, para reformar sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas referentes a procedimento cirúrgico em hospital não integrante da rede credenciada da ré.

“Os planos de saúde possuem a prerrogativa de limitar o custeio dos tratamentos realizados nos seus estabelecimentos ou nos que são credenciados a sua rede. Deverão, entretanto, reembolsar os gastos com tratamentos efetuados fora da sua rede, até o valor equivalente ao que seria cobrado nos seus estabelecimentos, nos casos de urgência ou emergência em que o procedimento requisitado é coberto pelo contrato, mas não pode ser realizado nos hospitais e clínicas conveniados”, anotou o juiz Davidson Jahn Mello, relator da matéria. No seu entender, o plano de saúde é responsável pelos gastos que a beneficiária do plano teve com a cirurgia, limitados aos valores máximos previstos em sua tabela de referência. A decisão foi unânime (Recurso Inominado n. 0882706-41.2013.8.24.0023).

 

Fonte: TJSC

Danos morais – Plano de saúde é condenado por negar cobertura de internação em UTI

O Juiz de Direito Substituto da 21ª Vara Cível de Brasília condenou o plano de saúde Amil a custear internação de segurada, a pagar R$2 mil reais a título de danos materiais e R$7 mil reais a título de indenização por danos morais por negar cobertura de internação em UTI devido a período de carência.

A autora relatou que é beneficiária do plano de saúde Amil desde 29/09/2014. Contou que realizou abdominoplastia, implante de prótese mamária e lipoaspiração em 8/10/2014, procedimento que foi realizado com sucesso. Narrou que após ocorrida a alta médica, e já em sua casa, passou, na data de 11/10/2014 a sentir intensa falta de ar, sendo encaminhada para o hospital, com alto risco de morte. No entanto, a Amil negou a cobertura de internação da UTI, sob o fundamento de que a autora estaria em período de carência. Segundo ela, seu companheiro teve que realizar depósitos prévios para o hospital, sob pena de transferência para uma das unidades do SUS.

A Amil disse que o prazo de carência é de 180 dias contados a partir de 22/9/2014, que inexiste dever de cobertura, em decorrência da ausência do decurso do prazo de carência, defendeu que inexiste o dever de indenizar a título de danos morais e requereu a improcedência da ação ajuizada.

O juiz entendeu que o documento apresentado demonstrou, de forma inequívoca, que a autora é beneficiária do plano de saúde comercializado pela Amil, desde 22/9/2014 e que o relatório médico anexado ao processo noticia que a autora, na data de 11/10/2014, se encontrava em estado gravíssimo, sendo encaminhada para o CTI. De acordo com o juiz, a Lei nº 9.656/98 prevê prazo máximo de vigência de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O magistrado decidiu que compete à Amil, portanto, a obrigação de arcar com todas as despesas, assim como o pagamento dos danos morais.

Cabe recurso da sentença.

Processo: 2014.01.1.161381-7

Fonte: TJDFT

Direito a saúde pública – TJSP determina internação de portador de transtornos mentais pelo SUS

saúde pública

        Acórdão da 13ª Câmara de Direito Público do TJSP determinou que a Fazenda do Estado e o Município de Itapetininga providenciem a internação de um homem, portador de transtornos psicopatológicos, pelo sistema público de saúde.

A decisão atende a pedido do Ministério Público, segundo o qual o munícipe sofria de esquizofrenia, epilepsia e era dependente de múltiplas drogas. O Poder Público, em recurso, alegou em resumo que fornecer tratamento individual ao paciente agrediria os princípios da igualdade, da predominância do interesse coletivo e da independência dos Poderes.

O relator José Roberto de Souza Meirelles ressaltou que o direito à saúde é universal e de aplicabilidade imediata. “Ao administrador realmente compromissado com a modernidade e a ética não é mais legitimamente consentido esquivar-se, sob nenhum pretexto, de atender a este que está catalogado entre os mais imponentes direitos de cidadania e quanto mais se venha a trilhar os objetivos de uma Administração Pública de perfil gerencial”, anotou em voto

Os desembargares Augusto Francisco Mota Ferraz de Arruda e Dimas Borelli Thomaz Júnior também integraram a turma julgadora e acompanharam a relatoria.
Apelação nº 0000648-95.2013.8.26.0269

 

Comunicação Social TJSP – PC (texto) / GD (foto ilustrativa)
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Danos morais – Plano de saúde é condenado a indenizar cliente por negar cirurgia

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Decisão | 11.02.2015

O juiz da 5ª Vara Cível de Belo Horizonte, Jorge Paulo dos Santos, condenou a Unimed a indenizar em R$ 4 mil uma cliente por não ter autorizado procedimentos cirúrgicos.

A cliente relatou que contratou em junho de 2003 o plano de saúde da Unimed vinculado à empresa em que seu marido trabalhava. Em dezembro do ano seguinte, após a rescisão do contrato de trabalho, ela aderiu a um plano de saúde particular, mantendo o número da carteira do plano anterior.

Em fevereiro de 2006, a segurada sofreu alterações cardíacas e foi internada no CTI de um hospital de Itabira, sendo transferida posteriormente para Belo Horizonte. Foi constatado que seriam necessários procedimentos cirúrgicos de urgência, como cateterismo, angioplastia e cirurgia cardiovascular.

A Unimed negou os procedimentos com a justificativa de que a doença era preexistente e a cliente estava dentro do prazo de carência e, em sua defesa, pediu a improcedência da ação.

Decisão

O magistrado, em sua decisão, observou que a segurada estava em dia com suas mensalidades do plano de saúde, além de ser vinculada a ele desde junho de 2003, através do plano empresarial de seu marido, portanto considerou ato ilícito a negativa de cobertura por parte da Unimed.

A indenização, que visa reparar os danos sofridos pela segurada sem causar enriquecimento ilícito, foi calculada em R$ 4 mil. A sentença também confirmou a liminar que, à época, autorizou os procedimentos cirúrgicos.

A decisão, por ser de Primeira Instância, está sujeita a recurso.

Veja a movimentação do processo 002406019315-8

FONTE: TJMG

Direito a Saúde – Empresa terá de custear transplante de medula e tratamento de paciente

Direito a saúde

        Decisão da 5ª Câmara de Direito Privado da Corte paulista determinou que uma operadora de planos de saúde autorize os procedimentos para realização de transplante de medula óssea em uma paciente diagnosticada com leucemia.

Segundo a autora, a única forma de tratamento indicada por médicos para salvar a própria vida seria o transplante, haja vista as condições pessoais em que se encontrava e o estágio avançado da doença, porém a empresa alegou que não há obrigatoriedade de cobertura, pelo seguro, de despesas médicas contratadas fora da rede credenciada.

O relator do recurso da companhia, Edson Luiz de Queiróz, afirmou que todas as despesas relativas ao tratamento devem ser assumidas integralmente pela ré, incluindo-se materiais, medicamentos, equipamentos e honorários de equipe médica. “O objetivo contratual da assistência médica comunica-se, necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Assim, viola os princípios mencionados qualquer limitação contratual que impede a prestação do serviço médico hospitalar, na forma pleiteada.”

O mesmo entendimento foi seguido pelo juiz substituto em 2º grau Fabio Henrique Podestá e o desembargador Antonio Carlos Mathias Coltro.

 

Comunicação Social TJSP – AG (texto) / Internet (foto ilustrativa)
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